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小针刀技术的临床运用

2022-03-29 16:19 来源:元江县中医医院 发布人:qihuangAamin 浏览:

(元江县中医医院骨伤科  李玉勇)

  针刀是什么样的?

  理论-中医解剖、经络解剖、生物力学  /方法-闭合性手术 /部位-病灶松解 /手法-五字法 /目的-松解、活血、减压 /感觉-酸胀、放散、抓筋感 /术者-沉、紧、钝厚、硬、涩、突破感 /诊断-辩位论治

  与针灸针有什么不同?

  理论-经络 /方法-非手术疗法 /部位-穴位、阿是穴 /手法-

  捻转提插 /目的-理气 /感觉-酸胀、麻木、放射感/术者-沉、

  紧、涩 /诊断-辩证论治。

  与手术刀有什么不同?

  理论-西医解剖/方法-开放性手术/部位-切除病变/手法-切

  开缝合/目的-切除病灶/感觉-无感觉/术者-直视/诊断-辨病

  针刀的起源

  1976年朱汉章教授发明针刀

  流派众多(针具改良后又自成一派:传统针刀、神经触激术、刃针、超微针刀、钩针、齿钩针、小宽针等)

  百家争鸣、百花齐放

  需进一步建立统一的规范及认识

  针刀医学的基础理论

  针刀医学的真谛:来源自然、尊重自然、恢复自然。

  针刀疗法:

  —、闭合性手术疗法(盲术)

  针刀的基本操作方法

  1.双手持针法:以右手拇指和食指捏住刀柄,中指托住针体,置于针体中上部,无名指及小指置于施术部位的皮肤上起支撑作用,左手拇指及食指捏住针体下部(距刀刃1cm左右)扶针。

  2.单手持针法:右手食指及拇指捏住刀柄,中指置于针体中上部,无名指及小指扶针于针体下部(距刀刃1cm左右)。

  3.单手持针不扶针:4号:小指支持,3号:手腕支持,2号、1号:加一个拳头垫起支撑。

  二、针刀治疗手法—内手法(内运动手法)

  针刀治疗八法:

  1.切开剥离法:将粘连组织切开(用刀为锐性剥离)

  2.切割肌纤维法:将紧张挛缩的肌纤维切开、切断。

  3.纵行疏通剥离法:针刀在肌纤维长轴上摆动(钝性分离)

  4.横行疏通剥离法:针刀在肌纤维横轴上摆动(钝性分离)

  5.通透剥离法:全层切割。

  6.疤痕刮除法:铲剥骨面上的粘连。

  7.铲磨削平法:铲切骨刺。

  8.骨痂凿开法

  纵横“五字法”二个方向、三种运动方式、六种手法

  切   摆    铲

  纵:纵行,与需治疗的组织长轴一致的为纵(神经、血管优先)

  横:横行,与需治疗的组织长轴垂直的为横(神经、血管优先)

  切:上下提插针刀。

  摆:以皮肤为支点弧形摆动针刀(刀刃摆动)

  铲:将粘连组织从骨面上铲起。

  1.纵切:纵行切割—刀口线与肌纤维组织纵轴平行上下提插,松解剥离粘连的组织

  纵向纵切:病灶长条形,刀口线排成-----字

  横向纵切:病灶较宽,刀口线呈三三字

  2.横切:横行切割—刀口线与肌纤维组织呈90°垂直(多在纵切完后,刀口线调转90°上下提插,以切断部分肌纤维。

  纵向横切:刀口线排列方向与肌纤维方向平行111

  横向横切:刀口线排列方向与肌纤维方向垂直

  3.纵摆:纵行摆动,针体在肌纤维长轴方向摆动。

  4.横摆:横行摆动,针体在肌纤维垂直方向摆动。

  5.纵铲:刀口线与肌纤维方向垂直,铲切方向与肌纤维方向平行111

  6.横铲:与纵铲情况相反。

  三、针刀疗法操作步骤

  1.体位:

  坐位:颈椎—反坐靠背椅(但易晕针),额头放在手臂上,头颈前屈,充分暴露治疗点。

  卧位:多用于腰椎及膝关节。

  2.定点:准确定治疗点是能否取得很好疗效的关键

  如何判断病变的部位(辩位诊断),痛点与病灶的关系(痛点不等于病灶)局部有无条索、硬结、肿胀等情况(软组织异常改变处)称为阳性反应点

  四、定线:确定刀口线方向

  1.一般与肌(腱)纤维走行方向一致或平行(但神经、血管优先)

  2.在脊柱两侧刀口线与脊柱的纵轴平行。

  五、定向

  1.垂直于皮肤进针刀(局部)

  2.垂直于骨面进针刀(枕骨骨面)

  3.对准压痛点的方向进针刀治疗。

  六、刺入

  一快:快速穿透皮肤刺入皮下(<0.4s)以减轻疼痛。

  二慢:缓慢深入到病灶(①不易产生副损伤②易找到病灶)

  七、通过局部解剖以了解深部有多少层组织存在。

  皮肤→(突破感)进入皮下组织(正常无感觉,如刺到皮下悬韧带会产生刺痛,多稍退针,改变方向再进入)→(突破感)突破深筋膜(以上三层为皮肤固有组织)→浅肌层(肌丝收缩会致针刀偏斜,可先退出少许,调整方向再刺入)→肌间筋膜→(微突破感)中层肌→(肌筋膜)深层肌→骨膜(有阻挡感)安全层

  落空感:空腔—胸、腹、盆腔。

  关节腔:进入时有明显的突破感,突破后出现落空感。

  病位:即病灶所在位置(强调安全、有效)

  初级:进针较浅/中级:全层治疗/熟练:定位治疗

  3-4次/疗程,间隔7天在行下一疗程,同一部位必须3天以上再做治疗。

  八、 内手法:五字法

  九、出针刀:有无明显出血均需按压/功能检查:帮助功能恢复,减轻术后反应,检查有无术中损伤。

  十、术后护理

  1.覆盖伤口,24h尽量不洗澡。

  2.要尽量改变以前的不良姿势:如休息姿势—低枕仰卧。

  十一、辅助治疗

  1.外手法:目的①放松紧张的肌肉②增加疗效③与针刀配合,纠正骨错位。

  2.拔罐:出鲜红血时不拔,先压后拔以止住活动性出血后再拔,如出血颜色较深时可拔一下。

  3.封闭:①增加疗效,早期开展时可先封闭后针刀,熟练后可先针刀后封闭(药液弥散好)成熟后仅做针刀治疗,炎症重时可以两者结合(炎症初期,只用封闭,病程后期产生硬结时可以只用针刀)四肢、躯干部位可用曲安奈德及醋酸泼尼松等混悬液,但关节腔最好使用地塞米松而不用混悬液,利多卡因对无髓鞘神经有毒害作用,不能应用于蛛网膜下腔,最好用作星状神经节阻滞,不能打到血管,应用于头颈部最好量少些,以免引起头晕。

  药物:以活血通络止痛为主药物,药酒/中药汤剂皆可使用,可用20%甘露醇250ml静脉滴注2天左右,可用扩张血管药:脉络宁、复方丹参等,亦可适当使用抗菌素预防感染。

  5.牵引:术前牵引:去伪存真

  术中牵引:a.固定,b.增加针刀松解力度。

  术后牵引:减轻术后反应,也可增加疗效。

  6.针灸:先针灸后针刀:去伪存真。

  先针刀后针灸:可消除残留症状

  针刀医学病因病理学

  一、病因

  手术损伤、病理性损伤(针刀禁忌)、情伤、外邪(老寒腿)→急慢性损伤的后期劳损

  1.四大基础理论

  ⑴慢性软组织损伤的病因病理

  ⑵骨质增生的病因病理

  ⑶经络理论

  ⑷闭合性手术理论

  2.六大组成部分

  ⑴针刀医学的病因病理学

  ⑵针刀医学的影像学

  ⑶针刀医学的诊断学

  ⑷针刀医学的治疗学

  ⑸针刀医学的手法学

  ⑹针刀医学的护理学

  二、病理

  1.无菌性炎症学说—指无细菌感染的非特异性炎症(宣蜇人)

  ⑴实质

  手术中看到的皮肤增厚、粗糙、皮下结节→痛性结节(可以是脂肪疝)→深筋膜增厚粘连→浅层肌增粗、紊乱、粘连→中层肌粘连→骨膜增厚,出现肌化粘连,钙化,也可与上层组织粘连在一起(肌肉与肌肉,肌肉与筋膜,肌肉与神经、血管之间,肌肉与皮肤间可发生粘连)

  ⑵好发部位:①运动量大的组织

  ②运动幅度大的组织

  ③功能重要的组织

  ④运动频率大的组织

  ⑶镜下观:纤维排列紊乱,增粗,缺血,苍白。

  ⑷动物实验:切开损伤组织,无血液流出,先用针刀治疗后再切开,有大量鲜血涌出。

  ⑸病理过程:

  外伤→①血管破裂→出血、血肿          ①水分被吸收

  ②有形成分沉淀下来     →纤维蛋白沉淀→附着于相邻的组织细胞上→组织间相互粘连→①功能障碍

  ②纤维蛋白脱水回缩→组织间隙变小→组织结构致密→①卡压毛细血管→组织无氧代谢增加→乳酸堆积,化学刺激                    →酸痛症状出现

  ②卡压神经→麻木症状出现,如卡压神经干,则放射到肢体的远端。          →组织硬度增加→硬结

  ②血管未破→漏出         →吸收

  2.动态平衡失调学说

  内在::肌肉等组织不能在特定的运动轨迹上自由的完成相应的动作(可致动态平衡失调)

  外在:肢体运动不自由,功能不正常(外在表现反应内在实质)

  通过抗阻力收缩试验阳性时,说明该肌肉肌腱损伤

  3.骨质增生的病因病理

  —力平衡失调学说

  ▲正常的力存在:力对人体的影响是以应力的形式存在的(单位面积上所承受的力的大小)分为拉应力、压应力、张应力。

  动态平衡失调学说

  内在::肌肉等组织不能在特定的运动轨迹上自由的完成相应的动作(可致动态平衡失调)

  外在:肢体运动不自由,功能不正常(外在表现反应内在实质)

  通过抗阻力收缩试验阳性时,说明该肌肉肌腱损伤

  力平衡失调的原因

  骨质增生的几种现象

  1.肌肉末端(起止点、腱围)肌腱反复的慢性损伤(炎症反应)导致逐渐的肌化、纤维化→钙盐沉着→骨化→骨刺形成(附着点拉应力增加→肌肉劳损→粘连→肌肉有效伸展程度下降→肌肉末端、腱围组织损伤。

  2.骨膜增生(增殖)

  肌肉韧带附着点拉应力增加(因肌肉痉挛、紧张造成)→对骨膜产生刺激→骨膜反应→增生→骨刺形成。

  3.血肿(外伤)→骨膜下血肿→骨膜增生→骨刺形成

  4.错位:由于关节周围组织损伤(不对称性损伤-牵拉所致)→关节面力平衡失调。

  ▲应力对人体的影响

  应力增大→作用加大→局部反应增加→为减少应力作用,组织增生(以加强局部抗应力能力)(面积不变。力越大,应力越大。面积增大,力不变,应力减少)→力增加→应力增加→对组织刺激增加→组织反应增加→增生程度加重

  ▲力平衡失调对人体的影响

  慢性软组织损伤→动态平衡失调→骨关节错位→正常生理力线发生改变→力平衡失调→关节面各个部位应力发生改变→骨膜细胞增殖快或慢→钙质增加或减少→骨刺产生或骨质疏松。

  骨刺与疼痛的关系

  传统观点:①骨刺直接刺激感觉神经末梢。②骨刺使刺周软组织产生炎症,刺激感觉神经末梢。③骨刺与刺周软组织产生炎症,刺激感觉神经末梢。

  针刀观点:软组织损伤→炎症刺激→产生疼痛

  力平衡失调→骨刺形成       →从而得出骨刺并不是引起疼痛的根本原因,而是作为一种结果而存在。

  经络理论。

  闭合性手术理论(放到各章节中讲)。

  针刀治疗作用原理。

  ⑴作用

  *刀刃的作用—切法(锐性剥离法)

  ①切开硬结法—纵切

  ②切断纤维法—横切

  ③切开减压法—放射状切

  ④筋膜松解—十字切

  ⑤铲切骨面—推切

  ⑥改善血液循环——通透切割

  针体的作用—摆法—钝性剥离法

  针灸针的作用

  ⑵目的

  ①改善微循环

  a.形成人工窦道—重建侧支循环。—外伤性局部性骨化性肌炎(软硬结合部)

  b.减低病灶内压—血液流向恢复顺畅。

  c.松解组织粘连—恢复血管形态。

  ②解除卡压—血管、神经。提高痛阈,阻断传导(可破坏小神经末梢),可切断一些神经血管束。

  ③消除炎症

  ④理气—针灸针作用

  ⑤调整—动态平衡,力平衡。

  ⑶定点越准→酸胀越明显。治疗越到位→酸胀越明显→疗效越好。酸胀越明显→病情越重。酸胀减轻→病情开始减轻。

  ⑷如何选择针刀内手法(原则)

  硬—切  软—摆

  深—切  浅—摆

  囊—切  肌—摆

  小—切  大—摆

  骨尖—切(只切不摆)  神经、血管—只摆不切

  ⑸如何进行辩位论治

  熟悉常用的解剖(体表定位、立体解剖、动态解剖、精细解剖)

  一问:问疼痛麻木、功能障碍和其他情况(仔细)

  二看:看病容体态(排外其他相关疾病)

  三查:各项实验室检查及专科检查,出凝血时间。

  四按:按阳性反应点。(关键)阳性反应点:压痛,软组织异常反应改变,骨性改变,按压有硬结。

  ◆运动痛是肌肉痛    静止痛是韧带、筋膜痛。

  ⑹针刀疗法的注意事项

  ①如何判断针刀是否到位

  根据:首先问患者:酸胀感、抓筋感、放散感、说不清楚感。

  其次术者:沉、紧、硬、涩、钝厚难以通过感。

  二种感觉缺一不可

  ②如何判断是否到达骨面

  板状骨:缓慢深入,直达骨面。

  管状骨:摆动深入,找到骨面(应与骨轴线垂直摆)

  ⑺针刀疗法的适应证

  慢性软组织损伤的相关性疾病。脊柱区带的相关疾病。

  颈椎病

  一.定义:由于椎体退变、间盘变性、椎周软组织挫伤引起的临床表现。

  二.分型:颈型颈椎病:最早、颈部酸痛不适。

  神经根型:上肢麻痛。

  椎动脉型:体位或运动性眩晕(在头部运动过程中)

  交感神经型:多功能异常,心慌气短、失眠等。

  脊髓型:渐进性肌无力(由下肢向上肢发展)/内部肿瘤及脊髓空洞症:肌无力由上肢向下肢。

  混合型:最多,所有症状,椎动脉及交感神经型最易混合(椎动脉周围包着一层交感神经网,故二者最易混合。)

  三.病因:颈型—椎周软组织损伤所致。

  神经根型—关节突增生致椎间孔狭窄。

  椎动脉型—钩突增生。

  脊髓型—椎间盘突出、椎体增生。

  压应力的改变导致了骨质增生(生理力线改变,而椎周软组织增生导致了生理力线的改变),长期保持一致状态可使某个肌肉损伤。

  分型治疗:

  ▲颈椎生物力学-弓弦理论。颈椎七节锥体排列形成“C”形,项韧带附着于第七、六、五、四、三、二、颈椎棘突及枕后隆凸,形成“C”的弦,当头睡高枕、长期不良姿势(如长期低头看书、低头工作、长期上网、躺床上看电视、看书等)时→项韧带被动牵拉,时间较长以后,项韧带为对抗不良受力,出现钙质沉着,韧带变粗变硬(即骨质增生表现)→逐渐出现项韧带挛缩→颈椎生理弧度变直,小关节在不平衡力量的作用下,出现旋转移位或半脱位→引起颈椎病一系列症状(颈型、神经根型、交感神经型、椎动脉型、脊髓型)

  体位:坐位,患者后背紧靠术者腹部,患者下颌向前屈曲尽量靠到胸骨上,以使项韧带处于紧张状态。

  定位、定点:

  ① C2---C7棘间韧带。

  ②松解斜方肌筋膜点:C5、C6、C7棘突两侧1.5-2.0cm(夹脊穴)处。

  ③松解项韧带:项韧带的附着点—枕后隆突、C6C7棘突间、C7T1棘突间.

  ④松解头夹肌枕后附着点。

  定向:垂直于皮肤进针。

  定线:刀口线方向与纤维条索及纤维走行方向垂直。

  层次:皮肤→皮下组织后感到第一个落空感即停。

  内手法:切断高张力纤维及纤维条索。

  一.腰椎间盘膨出症

  1.症与突出的关系

  ①无症状—无突出。

  ②有症状—无突出。

  ③无症状—有突出。

  ④有症状—有突出。——症是突出引起的(真性)30%以下。

  症非突出引起的(假性)70%以上。

  2.真性突出:年轻(有弹性才能膨出)初发,明显腰部外伤、典型症状、影像支持。

  3.椎管内外的鉴别:

  ①腰部前屈(+)椎管外问题。

  ②腰部后仰(+)椎管内问题。

  ③垫腹试验(+)椎管外问题。

  ④垫胸试验(+)椎管内问题。

  椎间盘膨出必然出现后仰试验(+),但后仰试验(+),不一定是椎间盘膨出,有可能是椎管内肿瘤及关节囊的问题。

  4.治疗:开刀行椎间盘摘除/胶原酶溶盘治疗/射频消融术/激光气化/臭氧/椎间盘镜/三维正脊牵引/闭合性手术(小针刀)

  5.真性椎间盘膨出的针刀治疗(盘源性—直接刺激)

  ①体位:俯卧(腹下垫枕)

  ②定位:体表标志—棘突。

  ③定点:棘突间旁开0.5-1cm。

  ④定向:垂直于局部皮肤进针刀。

  ⑤定线:刀口线与脊柱纵轴平行。

  ⑥层次:针刀略向外斜,先找到关节突骨头。

  ⑦内手法:先移动针刀到关节突内侧缘,贴内缘骨面铲切3-4下,有突破感即可(切割黄韧带)(如穿入蛛网膜下腔会产生体位性低血压致头痛,主要是脑脊液外漏,去枕平卧2-6小时)然后方向不变,继续缓慢深入,有触电感即停即退,若无放散感,可继续深入1-1.5cm左右,若无感觉可适当摆动针刀(横摆),可有痹麻感,不论有无,出针、按压,去枕仰卧6小时。

  ⑧目的:进行椎管减压。

  二.关节囊损伤(盘源性—间接刺激引起)

  1.病因:椎间盘变性→椎间隙变窄→上位椎体下关节突下移→挤压摩擦关节囊→关节囊损伤→炎症粘连增厚(稍有外邪刺激,可致血管痉挛,致炎症渗出增加,如关节囊无菌性炎症改变。→引发症状。当脊柱前弯侧偏时可减轻症状。

  2.解剖:脊神经后内侧支、横突棘肌—与腰腿痛最重要的组织。

  ①脊神经后内侧支:发自椎间孔,绕过上关节突外侧及横突根部向后向内,一支到达关节囊下方浅层,被横突棘肌覆盖在关节囊上。

  ②横突棘肌:具有旋转和直脊功能。

  a.半棘肌—起于横突止于棘突。上

  b.多裂肌—由骶到头(到头时和头半棘肌融合)中

  c.回旋肌—最短、深、小,只附着于上下两个椎体间。

  3.病理:慢性炎症使关节囊与横突棘肌发生粘连牢牢卡压脊神经后内侧支,腰部扭动时,可致卡压加重。

  4.脊神经后内侧支第二支:沿棘突根部向尖部移行,分布于棘突两侧(棘上韧带治疗后出现残余痛的病位)

  脊神经后内侧支第三支:穿过椎旁肌浅出到皮下(引起局部疼痛)

  脊神经后内侧支第四支:边浅出边向下位椎体移动2-4个椎体水平,与下位神经吻合(可引起下位椎体两侧痛)如在腰骶部寻找治疗点以治疗尾骨痛。

  5.针刀治疗:

  ①体位:双手自然下垂于床两侧,头自然置于床上偏向一侧(俯卧位)可垫枕,使棘突浅出,但可使背部肌肉紧张。

  ②定位:棘突旁开1-2.5cm左右。

  ③定点:痛性结节—深、短、小、平,走行大多与脊柱垂直及成角(可用大拇指压住棘突并向两侧滑动,上下滑动摸到硬结)触到硬结有压痛,找两侧关节突区域的硬结、条索(阳性点)

  ④定向:垂直于局部皮肤进针刀。

  ⑤定线:刀口线与脊柱纵轴平行。

  ⑥层次:找到骨面。

  ⑦内手法:纵行切割3-4下,纵摆2-3下,提到多裂肌浅层,切到关节突骨面,出现阻挡感(如出现落空感可能进入关节腔或黄韧带,如出现则停止)(如在浅层出现放散感则问题不大,如在落空感出现后出现放散感,则切忌再进入)调转刀口线90°、横切横摆(2-3下)—纵切多,横切少,切多摆少。

  ⑧出针,重压。

  ▲强直性脊柱炎只纵切不横切,可镇痛、直脊。